Surat Keterangan untuk Pengajuan Beasiswa dari Desa



PEMERINTAH KABUPATEN …………..…..
KECAMATAN …………………..
DESA …………
Kantor : ……………………………………………..




SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………      


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                             :   ……………………….
Tempat, Tgl. Lahir        :   ……………………….
Agama                           :   ……………………….
Status                            :   ……………………….
Pekerjaan                       :   ……………………….
Alamat                          :   Desa ............ RT.
009 RW. 003
Kecamatan ............  Kabupaten ............

Orang tersebut diatas adalah Orang Tua dari :

Nama                             :   ……………………….
Jenis Kelamin                :   ……………………….
Tempat, Tgl. Lahir        :   ……………………….
Status                            :   Belum Kawin
Agama                           :   ……………………….
Pendidikan                    :   UIN …………… Fak. ………………….
                                          Jurusan …………….

Bahwa orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa ............ RT. 009 RW. 003 Kecamatan ............ Kabupaten ............, yang mengajukan surat keterangan untuk digunakan kelengkapan persyaratan pengajuan beasiswa mahasiswa berprestasi bagi anaknya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


............, …………………

Kepala Desa ............





……………………………………



Surat Keterangan Tanah Bekas Milik Adat



PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN ..................
DESA ..................
Alamat : ……………………………………….


SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT
( Berdasarkan Surat Edaran Kepala BPN RI No.9/SE/VI/2013 )


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................., Kecamatan .................., Kabupaten .................. dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1.    Bahwa sebidang tanah seluas 62 m2 terletak di Desa .................., Kecamatan .................., Kabupaten .................., adalah tanah bekas milik adat sesuai dalam buku C Desa No. 411 Persil 17 Klas D.I, tercatat atas nama MARISAH B. SARDAN dengan batas – batas :
Utara                      :  LORONG                                    
Timur                     :  MU’AINI
Selatan                   :  ANIK FAYAUMI                      
Barat                      :  JL. DESA
Benar milik kepada HENDRA KURNIAWAN dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.

2.    Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku C Desa adalah sebagai berikut :
a.     Pada Tahun 1960, tercatat pada buku C Desa No. 411 Persil 17 Klas D.I, tercatat atas nama MARISAH B. SARDAN
b.    Pada tahun 1984 beralih kepada TAS’AN berdasarkan WARIS dengan bukti SURAT SEGEL.
c.     Pada tahun 2014 beralih kepada HENDRA KURNIAWAN berdasarkan HIBAH dengan bukti AKTA HIBAH.
d.    Sampai saat ini dikuasai / ditempati oleh kepada HENDARA KURNIAWAN dan secara terus menerus dipergunakan untuk Perumahan.

3.    Bahwa tanah tersebut bukan merupakan kawasan aset Pemerintah atau pihak dan tidak termasuk dalam kawasan hutan.

4.    Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

5.    Surat keterangan ini bukan merupakan bukti pemilik tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat.




.................., ………………………
KEPALA DESA ..................



…………………………..




Surat Keterangan Pindah dari Kantor Dinas Kependudukan dan Catatn Sipil



PEMERINTAH KABUPATEN …………………..
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jl. ……………………. Telp. …………………………
…………………………..



SURAT KETERANGAN PINDAH
NOMOR : 475 / ……….. / 412.33 / ……….



Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap             :     ……………………….
NIK                                :     ……………………….
Nomor KK                     :     ……………………….
Wilayah                         :     ……………………….
Jenis Kelamin               :     ……………………….
Tempat Lahir                 :     ……………………….
Tanggal Lahir                :     ……………………….
Agama                          :     ……………………….
Warga Negara              :     ……………………….
Alamat Lama                :    
-   Desa/Kel.          :   ……………………….
-   Kecamatan       :   ……………………….
-   Kabupaten         :   ……………………….
-   Propinsi             :   ……………………….
Pindah ke                      :    
-   Desa/Kel.          :   ……………………….
-   Kecamatan       :   ……………………….
-   Kabupaten         :   ……………………….
-   Propinsi             :   ……………………….
Alasan Pindah               :     Keluarga
Jumlah Pengikut           :     …….. (Lima)

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



…………., ……………………….
An. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten ………………..
Kasi Perpindahan Penduduk




……………………….
Penata Tk. I
NIP. ………………………………..

Tembusan disampaikan Kepada :
1.   Yang bersangkutan
2.   Yth. Kepala Dinas/Badan Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kotamadya Malang
3.   Yth. Bupati/Walikota Malang
4.   Yth. Sdr. Camar Blimbing
5.   Yth. Sdr. Kepala Desa/Kelurahan Blimbing
6.   Arsip.